INFEKCIÓKONTROLL A FoGÁSZATBAN
MÓDSZERTANI LEVÉL
INFEKCIÓKONTROLL A FOGÁSZATOKON
A fogászati infekciókontroll protokoll elemei/területei:
1. páciens
2. személyzet
3. rendelő kialakítása
4. fertőtlenítés (kéz, eszköz, környezet), sterilizálás
5. aszeptikus technikák
6. védőeszközök alkalmazása (személyzet, páciens)
7. oktatás, képzés
DEFINÍCIÓK
Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés
Mindazon fertőzések, melyek az egészségügyi ellátás (szolgáltatás) során, azzal összefüggésben alakulnak ki az ellátott/kezelt személynél, vagy a szolgáltatónál (egészségügyi dolgozó).
Infekciókontroll
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések extrinsic rizikó ténye-zőinek kiküszöbölésére szolgáló módszerek (pl. fertőtlenítés, sterilizálás, védőeszköz-használat stb.) összessége, mely a lehetséges fertőzések kórokozóinak, a kórokozók terjedési módjának és a fertőzések iránti fogékonyságnak az ismeretén alapul.
Infekciókontroll protokoll
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére szol-gáló módszerek helyi szabályainak, folyamatainak leírása (izoláció, védőeszköz-használat, aszeptikus technikák, fertőtlenítés/sterilizálás, oktatás).
Rizikópáciens
a) Az az ellátandó beteg, aki fertőző betegség kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a kórokozók átadásának kockázata, a fertőzés kiala-kulásának veszélye nagyobb;
b) Olyan kezelendő beteg, aki egészségi állapota, alapbetegségei (immunállapota) miatt különösen fogékony fertőzések iránt.
Higiénés zónák
A fogászati rendelőt, a fertőzési kockázat szempontjából a következő higiénés zónákra lehet felosztani: kezelési zóna, kezelési zónát övező terület, a kezelő többi része. A fertőzés kockázata függvényében az egyes zónákra különböző higiénés rendszabályok vonatkoznak. A kórokozók terjedésének/átadásának a legnagyobb kockázata a kezelési zónában van.
. A fertőzések leggyakrabban kontakt úton (direkt − nem megfelelően fertőtlenített kéz − és indirekt − nem megfelelően fertőtlenített/sterilizált eszközök révén) terjednek, de igen jelentős a fertőzések továbbadásában a légúti terjedés és a cseppfertőzés jelentősége is (pl. a nagy fordulatszámú fúró alkalmazása során a technológiából adódóan 5 mikronnál kisebb részecskék megjelenése, azaz aeroszolképződés várható). A fogászati kezelés az ún. exposure prone beavatkozások közé tartozik, azaz a vér és testváladék útján tejredő kórokozók (HBV, HCV, HIV) által okozott fertőzések kockázata nagy.
A fogászati ellátás során kialakuló fertőzések zöme megelőzhető. Az eredményes megelőzés az epidemio-lógiai ismereteken alapszik, a fertőzési láncszemek (fertőző forrás, terjedési mód, fogékony szervezet) összekapcsolódásának megakadályozását célozza, ezért a megelőzési módszereknek e három tényezőre kell hatniuk.
A fogászati rendelőben a fertőzés terjedhet a betegről a személyzetre, a személyzetről a betegre, ill. egyik betegről a másikra.
A fogászatokon dolgozóknak ismerniük kell az alábbiakban felsorolt néhány kritikus elemet.
a) Szem és kéz
A kéz és a szennyezett eszközök szerepe alapvető a kórokozók terjedésében.
A kötőhártyán keresztül létrejöhet HBV, herpes simplex és bakteriális fertőzés is.
b) Szennyezett eszközök
A fogászati ellátás és az eszközkezelés során kerülni kell a szennye-zett eszközzel történő sérülést.
c) Aeroszolképződés és fröccsenés
A fogászati kezelés során aeroszol képződhet, mely több órán keresztül a levegőben marad, és szerepet játszhat a légúti betegsé-gek (beleértve a tbc) terjedésében. A véres fröccsenés magas fertő-zés kockázatnak számít.
d) Szennyezett fogászati egységkészülék részei
A kézidarabok, a vízellátó rendszer, a levegő/víz, a fecskendő szennyeződhet az ellátás során és így a fertőzés átvitelében szerepe lehet.
e) Szennyezett felületek
A felületek szennyeződhetnek a fogorvos keze, törmelék, vér vagy nyálcsepp által. Annak ellenére, hagy a felületek alacsony kockázatú-nak tekintendők a fertőzés átvitelében, a felületeket óvni kell a vérrel, nyállal való szennyeződéstől, és fertőtleníteni kell.
1. PÁCIENS
A fertőzésmentes betegellátás első lépése az anamnézis gondos felvé-tele és a kezelendő páciens megtekintése. A anamnézis-felvétel és a megtekintés célja nemcsak a rizikópáciensek kiszűrése, hanem a fogá-szati kezelés során, vagy annak következtében kialakuló szövődmények megelőzése, gyakoriságuk csökkentése és a korábban nem diagnoszti-zált vagy nem megfelelően kezelt egészségügyi problémák kiszűrése is.
A fogászati ellátás során nagyon gyakran nem ismert a beteg fertőző állapota, ezért a fogászati kezelést igénybevevő valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni
1. RIZIKÓPÁCIENS: teljes körű általános anamnézis (szóban; kérdő-ívvel, amit a beteg aláír).
HIV/HBV fertőzés kockázata valószínűsíthető
− a beteg hosszabb ideig élt Afrikában, Délkelet-Ázsiában,
− életviteli eltérések (homo- és biszexuálisok, prostituáltak),
− mentálisan retardáltak, intézetben élők,
− vérzékenyek stb.
Átvivő anyagok
− vér (0,0001 ml elegendő a HBV-fertőzéshez),
− nyál (AIDS esetén).
Kezelés ismert kórokozó-hordozók esetén (pl. hepatitis, AIDS, tbc)
− alginátlenyomat készítése TILOS! Csak fertőtleníthető lenyomati anyag használható;
− a lenyomati mintákat a mintavétel helyén és a fogtechnikai laboratóriumban is fertőtleníteni kell;
− a lenyomati minta csomagoló anyaga veszélyes hulladékként kezelendő;
− a laboratóriumban minden fázis új gipszmintán készüljön;
− a kórokozó-hordozó kezelése lehetőleg külön kezelőben vagy utolsóként történjen;
− csak orvos kezelhet ilyen betegeket (orvostanhallgató, higiénikus nem);
− védőruha használata kötelező
− lehetőleg extraorális röntgen készüljön;
− kerülni kell a turbina, a puszter, ill. a depurátor használatát;
− exhaustor használata javasolt;
− egyszer használatos öblítő pohár, partedli, nyálszívó szükséges;
− a köpőcsészét ne használja a beteg, helyette egyszer használatos kendőt, egyszer használatos műanyag poharat használjon, melyek veszélyes hulladéknak tekintendők
2. IMMUNKOMPRIMÁLT BETEGEK KÖRE
− Az immunrendszer működését gátló gyógyszert szedők ill. szerv-transzplantáltak (szteroid, cyclosporin, azathiaprint),
− immunhiányos állapot (gyógyszer okozta stb.), szerzett, öröklött,
− malignus haematológiai betegségek.
Kezelésük
− Ellátásuk előtt új védőruha, maszk felvétele kötelező.
− Immunhiányos beteg fertőző beteg után nem kezelhető.
A rizikópáciensek körébe tartozó ismert fertőző ill. immunhiányos beteg fogászati kezelését megtagadni nem lehet, az ilyen beteg ellátásáról gondoskodni kell.
2. SZEMÉLYZET
A fogorvosi rendelőkben dolgozó egészségügyi személyzet rutin tevé-kenysége során gyakran alkalmaz éles eszközöket olyan esetekben, amikor nem látja közvetlenül az ellátandó területet. Gyakori a vérrel, nyállal való kontamináció, és az eszközök/műszerek előkészítésével, kezelésével kapcsolatosan a perkután sérülés lehetősége is. Így a személyzet vérrel és testváladékokkal közvetített vírusfertőzésének (HBV, HCV, HIV) kockázata jelentős, ezért olyan fontos az expozíció elkerülésére szolgáló fertőzés-megelőzési előírások betartása.
Veszélyeztetettek köre: orvos, asszisztens, takarítók, küldönc, technikus, készüléket javító személyzet.
A DOLGOZÓKRA VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS ELŐÍRÁSOK
− Kötelező egészségügyi alkalmassági vizsgálat [61/1999. (XII. 1.) EüM rendelet, 27/2000. (IX. 30.) EüM rendelet];
− személyi higiénés előírások betartása
a személyzet kezelés közben ne érintse a szemét, száját, orrát, haját;
− megfelelő hajviselet, rövid-, lakkmentes körmök, ékszerek, óra mellőzése munka közben;
− élelmiszer, ital fogyasztása, kozmetikumok használata, dohányzás nem történhet a rendelőben.
SPECIFIKUS VÉDELEM (IMMUNIZÁCIÓ)
A dolgozók védőoltásai tekintetében a "Johan Béla" Országos Epidemiológiai Központ évente kiadásra kerülő, a védőoltásokról szóló módszertani levele az irányadó.
Kötelező védőoltások: HBV − a védőoltás alkalmazási feltétel minden egészségügyi dolgozó számára.
Ajánlott védőoltások: influenza ellen évente,
tetanus ellen 10 évente,
diftéria ellen10 évente,
rubeola ellen (a fogékonyak számára),
pneumococcus ellen (az 50 év feletti dolgozók számára).
A védőoltások megtörténtét oltási könyvben kell dokumentálni.
Tbc-szűrés évente.
RENDELŐ KIALAKÍTÁSA
A fogászati rendelők kialakítására és felszerelésére vonatkozóan a 21/1998. (VI. 3.) NM rendelet tartalmaz előírásokat. Mivel a minimumfel-tételek nem térnek ki a helyiségek kialakítására vonatkozó részletes szabályokra, ezért az alábbiak betartása indokolt:
− minimális alapterület: 12 m2, több munkahelyes rendelőben az egy fogorvosi székre eső alapterület legalább 9 m2 (az alapterületi mini-mumok alapvetően nem higiénés, hanem munkabiztonsági szempont-ból lényegesek);
− belmagasság min. 2,5 m;
− burkolatok: falburkolat 2,10 m belmagasságig mosható, fertőtleníthető (csempeburkolat nem követelmény), padlóburkolat antisztatikus, mosható, fertőtleníthető legyen;
− hideg-melegvizes orvosi csapteleppel szerelt kézmosó, fali karos kézfertőtlenítőszer-adagoló, egyszer használatos papírtörlő tartó és folyékonyszappan-adagoló;
− az eszközkezelés (fertőtlenítés, tisztítás) és a sterilizálás lehetőség szerint (min. alapterületű rendelő esetében is szükségszerű) külön helyiségben történjen, amennyiben ez nem megoldható, úgy a folyamatok egyirányúságát a rendelőn belül kell biztosítani;
− a nem egyszer használatos eszközök kezeléséből/fertőtlenítéséből eredő fertőzési és baleseti kockázat csökkentése/elkerülése érdeké-ben célszerű a kézi eszköztisztítás helyett ultrahangos tisztító ill. műszermosogató-gépek alkalmazása;
a berendezés/bútorzat mosható, fertőtleníthető felületű, szellős elhelyezésű legyen;
− váróhelyiség egyidejűleg várakozó betegenként 1 m2;
− WC a személyzet és betegek részére kézmosóval;
− szennyestároló (takarító eszközök, veszélyes hulladék, szennyes textil stb. átmeneti tárolásához), melynek padló- és falburkolata mosható, fertőtleníthető, takarítási vízvételi hellyel;
− fogászati röntgenberendezések telepítése a 16/2000. VI. 8. EüM rendelet szerint;
szellőzési követelmények: lehetőség szerint természetes szellőzés, mesterséges szellőzés kialakítása esetén kiegyenlített szellőzés 2 fokozatú szűrés, hatszoros óránkénti légcsere;
− a rendelőn belül szétválasztandó az orvosi, asszisztensi és adminisztrációs terület, az eszközök, műszerek tisztítására, fertőt-lenítésére szolgáló tér és sterilizáló készülék területe;
− a kilincsek, kapcsolók simák, egyszerűek, fertőtleníthetőek legyenek;
− függöny, szőnyeg, élőnövény nem lehet a rendelőben;
− a kezelő egység felszíne sima, könnyen tisztítható, fertőtleníthető legyen;
− lehetőség szerint lábkapcsolót kell alkalmazni, a kézi kapcsolókat fóliával kell fedni.
HIGIÉNÉS ZÓNÁK
A higiénés zónák rendelőn belüli meghatározása a fertőzési kockázat felmérésén alapszik. A rendelőn belüli fertőzési kockázat különböző: pl. a kórokozók terjedésének/átadásának kockázata a legnagyobb az ún. kezelési zónában, kisebb a kezelési zónát övező területen, ill. a váróhelyiségben. A rendelőn belüli különböző fertőzési kockázatra építve hatékonyabb és költséghatékonyabb fertőzés-megelőzési stratégia alakítható ki.
Kezelési zóna (a fogászati egységkészülék fejtámlájától számított 1-1,5 m).
Minden beteg után fertőtlenítendő:
− tároló asztal, görkocsi,
− kézidarabok, puszter, depurátor,
− szennyezett eszközök ledobója,
Csak az aktuális beteg kezeléséhez felhasználandó anyagmennyiség lehet ezen a zónán belül
Kezelési zónát övező terület
Itt tartandók a leggyakrabban használatos anyagok, eszközök.
− Ezek is legyenek letakarva, a védőtakarást minden beteg után cse-rélni kell, a műszak végén fertőtlenítés (kézidarabok foglalata, röntgen, kézmosó csapok, lámpa, szívótömlő, köpőcsésze, kapcsolók, csapok, használt anyagok, fejtámla, kartámasz).
− Amennyiben takarás nincs, úgy ezeket minden beteg után fertőt-leníteni kell.
A kezelő többi része (pl. adminisztrációs terület, falak, padló, szekrények fiókok, ajtók stb.)
− nem érintkezik közvetlenül a betegből származó anyagokkal, a fertőzések terjedésében nem játszik szerepet.
A veszélyes hulladék kezelése
Az egészségügyi intézményekben keletkező hulladékok kezelésének gyakorlatát az 1/2002. (I. 11.) EüM rendelet határozza meg, a rendelet előírásait a fogászati ellátásban is alkalmazni kell.
A rendelet szerint az egészségügyi hulladék: az egészségügyi ellátásban keletkező humán biológiai anyagok, veszélyes hulladékok és települési hulladékok.
− 18 01 06 veszélyes anyagokat tartalmazó vagy abból álló vegyszerek,
− 18 01 10 fogászati célokra használt amalgám hulladékai,
− 18 01 03 különleges kezelést igénylő (fertőző) hulladék (éles, hegyes eszközök, vérrel, váladékkal szennyezett anyagok, kötszerek, tamponok),
− az éles, hegyes eszközöket szilárdfalú, szúrásálló edényzetben kell gyűjteni,
− a vérrel, váladékkal szennyezett anyagokat, kötszereket, tamponokat műanyag zsákban kell gyűjteni,
− az amalgám törmeléket külön kell gyűjteni,
− a hulladékgyűjtő eszközök és berendezések orvostechnikai eszköznek minősülnek,
− a fertőző hulladékot hűtés nélkül legfeljebb 48 óráig, az erre a célra szolgáló hűtőkészülékekben, 0-5oC-on pedig legfeljebb 30 napig tárolhatók,
− a veszélyes hulladék elszállítását illetően a rendelő működtetőjének szerződnie kell veszélyes hulladékok szállítására, megsemmisítésére jogosult céggel.
A FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉNEK LEGFONTOSABB MÓDSZEREI
KÉZFERTŐTLENÍTÉS
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések átvitelében a személyzet keze meghatározó szerepet játszik.
A kézfertőtlenítés célja a tranziens flóra mikroorganizmusainak eltávolí-tása a kéz bőréről. A fertőtlenítőszerrel végzett kézmosás bizonyos ideig gátolja a mikroorganizmusok elszaporodását.
Kézfertőtlenítést kell végezni:
− a kezelés megkezdése előtt,
− a kesztyű levételét követően,
− két beteg kezelése között,
− eszközkezelést és tisztítást követően,
− eszközökkel/műszerekkel való manipuláció megkezdése előtt,
− a munkahely elhagyása előtt.
FERTŐTLENÍTŐ TAKARÍTÁS ZÓNÁK SZERINT (felületek, berendezési tárgyak)
A fertőtlenítő takarítás gyakorisága: napi, heti, havi, ügyeleti takarítás, nagytakarítás.
ESZKÖZFERTŐTLENÍTÉS/STERILIZÁLÁS
Az aszeptikus betegellátás legfontosabb alapelve, hogy a gyógyító, megelőző ellátásban profilaktikus, diagnosztikus és terápiás célra alkalmazott minden olyan eszköznek, műszernek, anyagnak sterilnek kell lennie, ami az emberi szervezet nyílt testszöveteivel, nyálkahártyájával, testnyílásával, testüregeivel érintkezésbe kerül. Ennél fogva a szájba kerülő eszközöknek is sterileknek kell lenniük.
A betegekkel tartósan, vagy időlegesen kapcsolatba kerülő valamennyi eszközt (intakt bőrrel érintkező eszközökről van szó), felszerelési és berendezési tárgyat, helyiséget megfelelő gyakorisággal hatásos módon fertőtleníteni kell ("Tájékoztató a fertőtlenítésről", valamint "Tájékoztató a sterilizálásról" c. kiadványok szerint).
A fogászati ellátás/tevékenység során alkalmazott eszközt − ideértve a kézidarabot, műszert, anyagot − a gyártó előírásai szerint kell kezelni (fertőtleníteni vagy sterilizálni).
A fogászati tevékenység során használt eszközök két csoportba sorolhatók sterilizálhatóságuk szempontjából.
Nem hőérzékeny eszközök
[Pl. fogászati műszerek, fémtárgyak, sebészi műszerek, sebészeti kötöző anyagok (len, selyem), varróanyagok, egészségügyi textíliák, gumi és hőálló műanyag eszközök.] Ezek megfelelő kezelést (lásd később) követően autoklávban vagy hőlégsterilizátorban sterilizálhatók az előírt paraméterek szerint.
Megjegyzés: Újonnan kialakított fogorvosi rendelőkben, vagy új beszerzések tervezése esetén gőzsterilizátorok (autoklávok) beszerzése indokolt.
Hőérzékeny eszközök
Az ide tartozó eszközök, anyagok megfelelő kezelést követően (lásd később) alacsony hőfokon, [etilénoxid (EO), vagy formaldehid (FH)] gázban, plazmában vagy oldatban sterilizálhatók. (Az alacsony hőfokon történő sterilizálási módszerek felsorolásának itt inkább csak elvi jelentősége van, ugyanis az EO és FH gázsterilizálásnak jelentős toxikológiai és a fogászati rendelőkben nehezen betartható munka-védelmi előírásai vannak.)
A hőérzékeny eszközök vegyi oldatban történő sterilizálása csak ritkán, kivételes esetekben megengedhető.
Az egyszer használatos eszközök használatára kell törekedni.
Az egyszer használatos eszköz újra sterilizálása és felhasználása tilos!
A kézidarabokat sterilizálni, és nem fertőtleníteni kell!
